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O plano de saúde negou a sua cirurgia?
A negativa da operadora não é a palavra final. Quando há indicação médica, a recusa de cirurgias, exames e internações pode ser considerada abusiva, e a Justiça pode determinar a cobertura, inclusive com urgência.
Nesta página você entende os seus direitos e o que fazer agora.
Situações mais comuns
“O procedimento não está no rol da ANS”
O rol é uma referência mínima. Procedimentos fora dele podem ser cobertos quando preenchidos os requisitos da lei.
“Você ainda está em carência”
Em urgência e emergência, a lei limita a carência a 24 horas após a contratação.
“É doença preexistente”
A operadora precisa comprovar que você sabia da doença e omitiu a informação no contrato.
“O material ou a técnica não são cobertos”
A escolha da técnica e dos materiais cabe ao médico que acompanha o paciente, não ao plano.
“O procedimento é estético”
Cirurgias com finalidade de tratamento, como as reparadoras pós-bariátrica, não se confundem com estética.
Demora sem resposta
A ANS fixa prazos máximos de atendimento. A falta de resposta também pode ser questionada.
Base legal
O que diz a lei
As regras abaixo são as mais usadas nesses casos. A aplicação de cada uma depende do contrato e da situação concreta.
- Lei 9.656/1998, art. 35-CTorna obrigatória a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência.
- Lei 14.454/2022Estabelece que o rol da ANS é exemplificativo e prevê critérios para a cobertura de tratamentos fora dele.
- Súmula 102 do TJSPConsidera abusiva a negativa de tratamento com indicação médica expressa sob o argumento de não constar no rol da ANS.
- Código de Defesa do ConsumidorCláusulas que colocam o beneficiário em desvantagem exagerada podem ser consideradas nulas.
Documentos para separar
Com esses documentos, a análise do seu caso é mais rápida. Se faltar algum, entre em contato mesmo assim: orientamos como obter.
- Negativa do plano, por escrito, por e-mail ou com o número de protocolo da ligação
- Relatório médico com o diagnóstico, a cirurgia indicada e, se houver, a urgência
- Pedido do procedimento e orçamento de materiais, se o hospital forneceu
- Carteirinha e documento de identidade do paciente
- Contrato ou boleto recente do plano de saúde
Perguntas frequentes
Posso fazer a cirurgia pagando e pedir o reembolso depois?
Em alguns casos, sim. Antes de pagar, guarde a negativa e todos os comprovantes, e procure orientação para avaliar o melhor caminho.
O plano pode cancelar o meu contrato se eu entrar na Justiça?
Buscar a Justiça é um direito do beneficiário. Um cancelamento motivado por isso pode ser questionado.
Preciso ir a um escritório?
Não é obrigatório. O atendimento pode ser feito online, de onde você estiver, ou presencialmente, com agendamento prévio. Os processos no Tribunal de Justiça de São Paulo são eletrônicos.
Quanto tempo leva?
Depende de cada caso. Quando há urgência comprovada pelo médico, é possível pedir ao juiz uma decisão liminar no início do processo.
Conte o que aconteceu
Envie um resumo do caso e os documentos que tiver. Os dados de saúde que você compartilhar são tratados com sigilo, conforme a nossa política de privacidade.
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