Início / Áreas de atuação / Tratamento oncológico e medicamentos de alto custo
O plano negou o tratamento oncológico ou um medicamento de alto custo?
No tratamento do câncer, cada dia conta. Quando o médico indica quimioterapia, imunoterapia, radioterapia ou um medicamento específico, a recusa da operadora pode ser abusiva.
A cobertura pode ser buscada com pedido de urgência, para que o tratamento comece ou continue sem interrupção.
Situações mais comuns
“O medicamento é de uso domiciliar”
A lei obriga a cobertura da quimioterapia oral de uso domiciliar e de medicamentos para controle de efeitos adversos.
“O uso é off-label”
A indicação fora da bula pode ser coberta quando há respaldo científico e prescrição fundamentada.
“Não está no rol da ANS”
O rol é exemplificativo e admite cobertura de tratamentos fora dele quando preenchidos os critérios legais.
“Não cumpre a diretriz de utilização”
Diretrizes administrativas não se sobrepõem à indicação do médico assistente, conforme decisões do TJSP.
“O tratamento é experimental”
Medicamento com registro na Anvisa não se confunde com tratamento experimental.
Exames negados no acompanhamento
PET-CT, exames genéticos e de estadiamento também podem ser exigidos quando indicados.
Base legal
O que diz a lei
As regras abaixo são as mais usadas nesses casos. A aplicação de cada uma depende do contrato e da situação concreta.
- Lei 9.656/1998, art. 12Prevê a cobertura de quimioterapia e radioterapia, inclusive a quimioterapia oral de uso domiciliar (Lei 12.880/2013).
- Súmula 95 do TJSPHavendo indicação médica, não prevalece a negativa de fornecimento de medicamentos associados ao tratamento quimioterápico.
- Lei 14.454/2022Admite cobertura fora do rol da ANS quando há comprovação de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos.
- Código de Defesa do ConsumidorVeda cláusulas que restrinjam direitos fundamentais ao objeto do contrato.
Documentos para separar
Com esses documentos, a análise do seu caso é mais rápida. Se faltar algum, entre em contato mesmo assim: orientamos como obter.
- Negativa do plano, por escrito ou com o número de protocolo
- Relatório do oncologista com diagnóstico, estadiamento e justificativa do tratamento
- Prescrição do medicamento, com posologia e duração
- Exames que fundamentam a indicação
- Carteirinha, documento de identidade e contrato ou boleto do plano
Perguntas frequentes
O plano pode exigir que eu use outro medicamento mais barato?
A escolha do tratamento cabe ao médico assistente. A substituição imposta pela operadora pode ser questionada.
Já paguei o medicamento. Posso ser reembolsado?
Em muitos casos, sim. Guarde notas fiscais, receitas e a negativa do plano.
Preciso ir a um escritório?
Não é obrigatório. O atendimento pode ser feito online, de onde você estiver, ou presencialmente, com agendamento prévio. Os processos no Tribunal de Justiça de São Paulo são eletrônicos.
Quanto tempo leva?
Depende de cada caso. Quando há urgência comprovada pelo médico, é possível pedir ao juiz uma decisão liminar no início do processo.
Conte o que aconteceu
Envie um resumo do caso e os documentos que tiver. Os dados de saúde que você compartilhar são tratados com sigilo, conforme a nossa política de privacidade.
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