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O plano negou ou limitou as terapias para TEA?
Pessoas com Transtorno do Espectro Autista têm direito ao tratamento multidisciplinar indicado pelo médico, no método e na quantidade de sessões prescritos.
Negativas de ABA, limitação de sessões, falta de profissionais na rede e reembolsos insuficientes são situações frequentes e podem ser questionadas.
Situações mais comuns
Limite no número de sessões
Desde 2022, as regras da ANS não admitem limitar as sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.
Negativa do método ABA ou de outro método
A ANS passou a exigir a cobertura do método indicado pelo médico para transtornos globais do desenvolvimento.
Falta de profissional na rede
Sem prestador habilitado na rede, a operadora deve garantir o atendimento, inclusive por reembolso.
Reembolso muito baixo
Quando a rede não oferece o tratamento, o reembolso parcial pode ser questionado.
Terapia em escola ou em casa
A cobertura em ambiente escolar ou domiciliar depende do caso e da prescrição. Vale analisar.
Mudança forçada de clínica
A troca do local de terapia sem justificativa pode quebrar o vínculo terapêutico e ser questionada.
Base legal
O que diz a lei
As regras abaixo são as mais usadas nesses casos. A aplicação de cada uma depende do contrato e da situação concreta.
- Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana)Reconhece a pessoa com TEA como pessoa com deficiência e assegura o atendimento multiprofissional.
- RN ANS 539/2022 e RN 541/2022Exigem a cobertura do método indicado pelo médico e afastam o limite de sessões dessas terapias.
- Lei 9.656/1998Obriga a cobertura das doenças da Classificação Internacional de Doenças, incluindo o TEA.
- Código de Defesa do ConsumidorCláusulas que limitam o tratamento de forma abusiva podem ser consideradas nulas.
Documentos para separar
Com esses documentos, a análise do seu caso é mais rápida. Se faltar algum, entre em contato mesmo assim: orientamos como obter.
- Relatório médico (neurologista ou psiquiatra) com o diagnóstico e as terapias indicadas, com método e carga horária
- Negativa ou limitação enviada pelo plano, ou o número de protocolo
- Comprovantes de pagamento das terapias e dos reembolsos recebidos, se houver
- Carteirinha e certidão de nascimento ou documento do paciente
- Contrato ou boleto recente do plano
Perguntas frequentes
O plano pode exigir que a terapia seja feita na rede dele?
Se a rede tiver profissional habilitado no método prescrito, em regra sim. Se não tiver, a operadora deve garantir o atendimento de outra forma.
Posso pedir o reembolso do que já paguei?
Em muitos casos, sim, dentro do prazo legal. Guarde notas e recibos.
Preciso ir a um escritório?
Não é obrigatório. O atendimento pode ser feito online, de onde você estiver, ou presencialmente, com agendamento prévio. Os processos no Tribunal de Justiça de São Paulo são eletrônicos.
Quanto tempo leva?
Depende de cada caso. Quando há urgência comprovada pelo médico, é possível pedir ao juiz uma decisão liminar no início do processo.
Conte o que aconteceu
Envie um resumo do caso e os documentos que tiver. Os dados de saúde que você compartilhar são tratados com sigilo, conforme a nossa política de privacidade.
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